Chirurgie des glandes surrénales
Que sont les glandes surrénales ?
Les glandes surrénaliennes se situent sur le bord supérieur et le bord interne des reins. De forme variable selon les espèces, le plus souvent en tricorne, elles mesurent chez l’être humain 3 cm de long, 2 cm de haut et 1 cm d’épaisseur et pèsent 5 grammes.
Il existe dans chaque surrénale deux glandes différentes par leur origine, leur anatomie et leur fonction sécrétoire :
- la corticosurrénale,
- la médullosurénale.
La glande surrénalienne est séparée en 2 parties, la corticosurrénale qui représente 75% de la surrénale et la médullosurrénale qui représente 25% de la surrénale.
Le cortex surrénalien est divisé en trois parties :
- la zona glomerulosa,
- la zona fasciculata,
- la zona reticularis.
La zone glomérulaire s’occupe de gérer le sel avec la sécrétion d’aldostérone, la zone fasciculée le sucre et la zone réticulée le sexe avec les hormones androgènes. La zona glomerulosa représente 15% de la corticosurrénale et synthétise les minéralocorticoïdes à savoir l’aldostérone. En cas de sécrétion inappropriée d’aldostérone, nous parlons d’hyperaldostéronisme primaire ou de syndrome de Conn. L’hyperaldostéronisme primaire entraîne une hypertension associée avec une une diminution du potassium dans le sang. Chez les patient·es hypertendu·es qui ne répondent pas à un traitement antihypertensif, il faut penser à rechercher un hyperaldostéronisme primaire.
Les patient·es souffrant d’un syndrome de Conn vont présenter des symptômes comme une hypertension artérielle réfractaire aux médicaments et un taux de potassium dans le sang bas.
La zone fasciculée synthétise les glucocorticoïdes à savoir le Cortisol et représente 75% de la corticosurrénale. Le cortisol augmente l’appétit et il augmente le taux de sucre. En cas d’excès de production de Cortisol ou d’excès de traitement de Cortisone, on parle de syndrome de Cushing qui se manifeste par les symptômes suivants : l’hypertension artérielle, l’intolérance au glucose, un hirsutisme (plus de poils), les vergetures pourpres, l’obésité abdominale, des ecchymoses, la bosse de bison, un visage arrondi.
La zone réticulée représente 10% de la corticosurrénale et sécrète les androgènes. Les androgènes influencent la poussée des poils et permettent le maintien et le développement des organes sexuels mâles et un taux bas peut provoquer de l’ostéoporose également.
La médullosurrénale représente 25% de la surrénale. C’est la principale source d’hormones du groupe des catécholamines. Elle sécrète 80% d’adrénaline et 20% de noradrénaline qui élèvent la pression artérielle.
Les affections des glandes surrénales ont pour origine un déséquilibre hormonal. Il en existe deux sortes : les maladies hyposécrétrices (insuffisance de sécrétion hormonale) et les maladies hypersécrétrices (excès de sécrétion hormonale). Ces dernières se traitent généralement par chirurgie. Les glandes surrénales peuvent aussi développer des nodules. Dans certains cas, les nodules surrénaliens doivent être enlevés en raison de leur taille ou de leur caractère suspect ou cancéreux.
En cas de chirurgie
La chirurgie surrénalienne nécessite un·e chirurgien·ne spécialisé·e. L’entrée à l’hôpital se fait le matin de l’intervention. Il est nécessaire de venir à jeun car la chirurgie se fait sous anesthésie générale.
L’intervention se fait principalement par laparoscopie avec 3 à 4 orifices de trocarts. Une caméra est utilisée puis du gaz est insufflé dans la cavité abdominale du ou de la patiente pour créer de l’espace. Ensuite, il faut procéder à une dissection de la glande à l’aide d’une technologie avancée : un bistouri à énergie ultrasonique. Cette technologie permet une dissection sécure et une durée d’intervention plus courte. La chirurgie dure environ 100 à 150 minutes. Il n’y a pas de fils à enlever à la peau car ils sont résorbables et le pansement est fait à base d’une colle protectrice. Il est donc possible de se doucher dès le lendemain de l’intervention. Le ou la patiente peut se mobiliser selon son souhait, il est vivement conseillé de marcher et de se lever. La durée de l’hospitalisation est de 3 à 4 jours.
Les patient·es opéré·es par laparoscopie présentent peu de douleurs. L’alimentation se fait sans restriction dès le soir après l’intervention. Les complications postopératoires sont principalement le saignement et les infections. La convalescence et l’arrêt de travail varient de 10 à 15 jours en moyenne. Une consultation post-chirurgie est planifiée deux semaines après l’opération pour suivre les cicatrices et donner les résultats de la pathologie. Après le retour à domicile, il sera nécessaire de faire un suivi chez son endocrinologue.
LES PHEOCHROMOCYTOMES
Les phéochromocytomes sont des tumeurs neuroendocrines rares, sécrétant des catécholamines. Les patient·es présentent des hypertensions réfractaires au traitement médicamenteux. Leur morbidité et leur mortalité sont essentiellement liées aux problèmes de tension artérielle et de cœur. Ils peuvent s’inscrire dans un syndrome en association avec des tumeurs endocrines multiples, les MEN’s syndromes.
Pour diagnostiquer un phéochromocytome, la première étape consiste en un dosage des métanéphrines et normétanéphrines sanguines, par une prise de sang.
Le traitement de référence du phéocromocytome est la chirurgie. Elle doit toujours se faire de manière élective après prémédication visant à normaliser la tension et ralentir la fréquence cardiaque pour éviter des complications pendant l’intervention dues à l’extrême variabilité de la tension des patient·es. Dans l’attente de la chirurgie, un certain nombre de médicaments sont proscrits pour éviter toute crise hypertensive.
Avant l’intervention, il est important d’avoir des apports hydriques suffisants avec une diète riche en sodium après quelques jours d’un traitement bloquant l’hypertension.
Les seules mesures prouvées pour limiter l’hypertension pendant l’opération sont la manipulation prudente de la tumeur, une pression intra-abdominale basse, une anesthésie profonde avec une bonne relaxation musculaire et l’utilisation d’agents à effets rapides en cas d’hypertension.
Lors des surrénalectomies en cas de phéochromocytome on observe une labilité de la tension importante avec des pics hypertensifs lors de la manipulation de la masse et de fortes hypotensions lorsque l’adénome est retiré. Mon travail est de communiquer avec les anesthésistes et toute l’équipe opératoire au moment de la chirurgie pour pouvoir anticiper tout problème.
LES INCIDENTALOMES SURRENALIENS
Les masses surrénaliennes sont peu fréquentes mais leur incidence ne cesse d’augmenter en raison de l’augmentation des examens radiologiques. Les incidentalomes surrénaliens, sont définis comme des masses asymptomatiques de plus de 1 cm de découverte fortuite. Elles sont retrouvées dans 1 à 4% des imageries abdominales. 10 à 15% des incidentalomes surrénaliens sont fonctionnels (ils sécrètent une hormone) même si le ou la patiente est asymptomatique.
Chaque patient·e présentant une masse surrénalienne de plus de 1 cm ou étant symptomatique d’une éventuelle hypersécrétion hormonale doit être investigué.
Les deux questions qui se posent sont : est-ce que la lésion est fonctionnelle ? est-ce que la tumeur est maligne ? Il est essentiel d’exclure la présence d’un phéochromocytome avant de planifier tout geste invasif comme une biopsie ou une chirurgie. 4% des incidentalomes sont des métastases surrénaliennes de cancers d’origine encore non identifiés. 75% des métastases proviennent soit d’un cancer du poumon, du sein ou d’un mélanome. Mais il peut aussi y avoir des métastases surrénaliennes provenant de tumeurs du rein ou du tube digestif.
Le but principal de l’imagerie est de déterminer le caractère malin ou bénin de la masse surrénalienne. Les recommandations actuelles suggèrent d’effectuer en premier un CT-scan abdominal ou une IRM. Une tumeur de moins de 4 cm, homogène, présentant une densité faible et riche en lipides peut être considérée comme bénigne et ne nécessite pas d’imagerie complémentaire. Dans le cas contraire, une discussion se tient en colloque multidisciplinaire avec endocrinologues, radiologues et oncologues, soit d’une imagerie supplémentaire comme un CT-scan dédié, une IRM, un PET-CT, une scintigraphie ou d’un suivi par imagerie dans 6 à 12 mois ou d’une chirurgie d’emblée. Les tumeurs qui grandissent rapidement peuvent nécessiter une résection chirurgicale.
